[Nat Rev Clin Oncol]PD-L1—免疫检查点抑制剂疗效反应的生物标志物

广东省肺癌研究所 李泓基 编译

摘要：靶向PD-1或PD- L1的免疫检查点抑制剂的应用已经显著改善了许多类型癌症患者的预后，然而只有20-40%的患者从中获益。免疫组化方法定量检测肿瘤组织中的PD-L1是预测患者疗效应答的重要方法。然而，PD-L1的应用仍面临许多难题，如药物和检测试剂之间可能存在不同对应关系，不同检测方法之间的存在变异性，以及缺乏比较不同检测方法预后差异的前瞻性证据。本文概述了当前PD-L1免疫组化检测在筛选病人接受PD-1或PD-L1抗体治疗中的作用，并讨论这些检测方法在各种技术和临床层面面临的挑战,如监管问题，并给出关于如何优化PD-L1作为实体肿瘤疗效反应生物标志物的建议。
引言       PD-1在肿瘤浸润免疫细胞上表达，而PD-L1则在肿瘤细胞和抗原呈递细胞上表达。两者是一对相互作用的免疫检查点蛋白，可以负向调节抗肿瘤的适应性免疫应答。在某些肿瘤中，肿瘤细胞可以通过表达PD-L1逃避免疫监视，而抑制该免疫检查点可以增强抗肿瘤免疫应答从而清除肿瘤细胞。因此，PD-L1可以作为预测抗PD-1或PD-L1抗体疗效应答的预测性标志物。
       PD-1和PD-L1抗体的应用重塑了许多晚期肿瘤的治疗格局。这种新疗法有着更好的长期获益，但只有20-40%甚至更少的患者对这种新疗法产生疗效应答。因此，精准地识别获益人群和研究药物原发性/获得性耐药的机制同样重要。
       免疫组化（immunohistochemistry，IHC）测定肿瘤组织中PD-L1的表达普遍应用于预测患者对PD-1/PD-L1抗体疗法的疗效应答。尽管PD-L1的预测作用已经被证明，且已经开发出针对不同药物的IHC试剂，但不同检测试剂之间的敏感度和可重复性不尽相同。同一样本，用同样的试剂检测，其结果也可能不一致。本文概述了目前在不同肿瘤中PD-L1的IHC检测预测患者对抗PD-1/PD-L1疗法疗效应答的证据，并重点关注其检测方式、技术难题、管理困难和未来的研究方向，以望提高PD- L1表达作为预测生物标志物的实用性。


伴随诊断和补充诊断

FDA批准的PD-L1检测手段被归类于“伴随诊断”或者“补充诊断”。FDA将伴随诊断定义为“对特定药物或生物制品必须进行的、可以提供安全及有效性信息的诊断技术”。。这种诊断技术可以帮助判断特定治疗为特定个体带来的收益是否大于其潜在的严重副反应或风险。欧盟对伴随诊断的定义与之类似。

FDA已经批准了3个PD-L1的IHC伴随诊断试剂，不同的诊断试剂对应着不同的药物及适用的疾病：Dako 22C3（下称22C3）对应各种实体肿瘤的派姆单抗治疗，Ventana SP142（下称SP142）对应尿路上皮癌、三阴性乳腺癌（TNBC）和非小细胞肺癌（NSCLC）的阿特珠单抗治疗，Dako 28-8（下称28-8）对应NSCLC的伊匹单抗联合纳武单抗治疗。

补充诊断仍无官方定义，但FDA建议将补充诊断定义为“一种不作为接受相应药物治疗的先决条件，但可以提供收益或风险信息的检查手段”11。在美国，28-8和Ventana SP263试剂（下称SP263）作为补充诊断试剂被用于晚期NSCLC的纳武单抗治疗，以及晚期尿路上皮癌的德瓦鲁单抗的治疗。本文关注已被FDA批准的伴随诊断和补充诊断试剂。

临床实践中PD-L1的定量检测选择哪些细胞亚群去评估

IHC可以在肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞上检测到PD-L1，后者包括巨噬细胞、树突状细胞、中性粒细胞、骨髓来源的抑制性细胞和T细胞和/或B细胞。评价PD-L1表达状态时常根据所选择的药物和IHC试剂，选择上述的一种或几种细胞。

常用的评估PD-L1的指标有以下几种（具体计算方式见图1）。在评估肿瘤细胞PD-L1表达时，病理医生常采用肿瘤比例评分（tumour proportional score，TPS）或肿瘤细胞表达（tumour cell，TC），两者的计算方式相同，仅名称不同；评估肿瘤浸润免疫细胞时则采用肿瘤浸润细胞表达（immune cell，IC）；若希望评估PD-L1在所有细胞中（包括肿瘤细胞和免疫细胞）的表达状态，可以使用结合的阳性分数（combinedpositive score ，CPS）评分。需要强调的是，药物、IHC试剂、评价指标和截点之间有严格的对应关系，下文中具体评价指标后以括号形式标注所用试剂。

在已发表的文章中，只有两个研究评估了CPS的可重复性。一个由22C3生产商主导的研究表明22C3在胃食管移行带肿瘤的总体一致率（overall percentageagreement，OPA）达到96.6%。另一个独立组织的研究则指出CPS可重复性较低：22C3和SP263在CPS≥1时组内相关系数（ICCs）分别为为0.39和0.26；CPS≥10时分别为0.23和0.14。Blueprint II期研究指出TC评分有较高的一致性，而IC一致性差，因此提高CPS一致性可能很困难。总的来说，我们还需要更多的证据以评估CPS的可重复性。

特定免疫细胞的PD-L1表达也可能预测疗效。CD68+的巨噬细胞是肿瘤和基质中最主要表达PD-L1的细胞，在NSCLC患者中，更长的总生存期（OS）与高水平的巨噬细胞PD-L1相关，而与高水平的肿瘤细胞PD-L1无关。

报告结果的实践与挑战       相关的临床试验最开始并不限制患者的PD-L1状态，但事后分析提示高PD-L1表达和更好的疗效应答相关，于是一部分试验开始在入组标准中加入最低PD-L1表达水平。
       这一趋势在针对肺癌患者的临床实验中很典型。KEYNOTE-001是一项针对接受派姆单抗治疗的晚期NSCLC患者的I期临床试验，其结果显示TPS≥50%（22C3）的患者应答率为45.2%，而TPS为1－49%和≤1%时则分别为16.5%和10.7%。FDA因此加速批准了派姆单抗在TPS≥1%的患者中的应用。后续的II/III期和III期试验进一步证实了高水平TPS与更好的疗效相关，且在TPS≥50%（22C3）的患者中，派姆单抗在PFS和OS方面优于铂类药物联合化疗。FDA进而批准其作为一线治疗方案。因此，根据TPS的不同，派姆单抗可作为一线或二线治疗药物。然而，纳武单抗和阿特珠单抗的临床试验却并未发现PD－L1状态和预后之间足够高的相关性。
       由此可见，临床收益和PD－L1状态之间不完全一致，一些PD-L1阴性的病人也可能从免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors，ICI）中获益。病理医生开始怀疑他们是否可以稳定的做出准确的判断。尽管推出了相应的试剂盒和标准的染色步骤，许多研究仍然指出不同病理医生的结果之间存在明显变异。病理医生之间的OPA随截点的不同而变化：TPS截点为1%时，根据试剂的不同，OPA从76%－84%不等，而截点为50%时OPA在82%至>94%之间。另一个研究也得出了类似的观点：TPS截点从1%变为50%时，病理医生之间的诊断差异也减小。同一观察者使用22C3试剂时，TPS截点为1%和50%的OPA均为90%39。
       实验室必须确认验证所有IHC试验结果后才能用于临床。美国病理学家学会认为IHC检测体系间的一致性达到90%以上方可通过验证。观察者之间的Kappa值至少应达到0.6或0.8才可用于临床实验。在这种标准下，TPS截点为1%时仍有25%的样本病理意见不统一。这显然不因归咎于病理医生，毕竟人类观察能力是有限的。事实上，22C3的产品说明就指出它是一个定性试剂，厂商为不同疾病设定了截点并以此判断PD-L1是否阳性。

鉴于病理医生难以给出一贯的精确定量结果，一些评分系统尝试采取半定量的方式，以5%或10%递增的方式分层地给出结果。这可能有助于疗效的预测，TPS>90%的NSCLC患者比TPS介于50-89%的患者在ORR、PFS和OS上有非常明显的提升。

最后，数字病理学和自动化的图像分析有助于开发更精确的定量检测方法。但这需要更新设备，并且需要大量的分析以确定其与病理医生评估之间的一致性。目前数字化或者自动化的分析仅适用于实验室。

检测体系间的异质性

前文提到，医药公司针对IHC推出了各自的检测体系（包括试剂）。为了评估体系间的一致性，学者们开展了Blueprint IHC比较项目（图2,3）。该研究指出：28－8、22C3、SP263在计算TPS时表现相近，而SP142敏感性较前三者更低；与肿瘤细胞相比，试剂间的差异在对免疫细胞上表现得更明显。一项NCCN的前瞻性多中心研究的结果也与之类似，SP142敏感性较28－8、22C3和E1L3N更低。对肿瘤细胞对染色具有一致性，但免疫细胞的染色中并无一致性。

       随后的Blueprint II期试验检测了Dako 73-10体系，并发现其在计算TPS时具有更高的敏感性29。另一项研究指出其在TPS≥80%时的结果与22C3在TPS≥50%相当52。目前已有学者探究SP142和22C3对阿特珠单抗治疗临床结局的影响展开回顾性研究，但还需要更多的研究以比较不同药物和不同检测体系的预后。
       IHC还需要用到特定的自动染色机，如22C3就需要Autostainer Link 48。由于许多实验室并没有配备该染色机，所以常常使用其它染色平台代替，如LDTs。有的研究显示LDT和Autostainer可能得到一致的结果；然而相关的临床研究仍缺乏54。一个大型的Meta分析指出：若实验室没有条件使用针对特定临床用途的检测体系，使用LDT比换用其它用途的检测体系更有效。

       总的来说，这些研究提示28－8、22C3、SP263和73－10在评价肿瘤细胞PD-L1方面一致性较高，但上述体系在评价免疫细胞时一致性远低于肿瘤细胞29。此外我们还需进一步的临床研究以比较LDTs和FDA检测方案。


样本注意事项       活检样本的取材受病变大小、位置、可及性和是否利于分期的影响。在存在多发转移时，常常只有一处病变被活检。活检的方式包括手术切除、转移灶切除、空心针穿刺和细针穿刺。绝大多数临床试验不限制样本来源于原发灶或转移灶，因此这些检测的结果必然含有活检部位和方式的异质性。如何定义和选择理想的样本尚无定论。对任意样本计算TPS或CPS时，若使用22C3或28-8，则需要至少100个肿瘤细胞；若采用SP142，则至少需要50个肿瘤细胞。

样本储存时间。通常储存时间越长，越不适用于PD－L1检测。在ATLANTIC试验和其它研究中，三年以上样本的PD－L1阳性率显著下降。而且储存时间越长，越难以得出精确的结果。

原发灶vs.转移灶。有报道称在NSCLC和尿路上皮癌中，原发灶和转移灶PD－L1 IHC染色结果一致性达到75－88%。但这类研究结果受不同部位活检的间隔的长短和治疗的影响。一项研究提示NSCLC脑转移灶与原发灶的PD-L1表达正相关。而另一项研究则发现14%的样本原发灶和转移灶PD－L1染色结果不同（TPS截点为5%）。另外，有文献报道，即使排除间隔时间和治疗的影响，仍有22%的患者原发灶和转移淋巴结的PD－L1一方为阳性另一方为阴性，且两种情况频率相等。一项针对NSCLC患者的不配对队列分析提示肝和肾上腺转移灶的PD－L1水平高于脑和骨转移灶。在乳腺癌转移灶中肿瘤浸润淋巴细胞和PD－L1表达水平显著低于原发灶。

取样时间。一些配对研究认为不同时间获取的样本可以提供一致的结果，但这受到许多临床因素的干扰。在NSCLC中已观察到PD－L1表达在接受ICI和新辅助化疗后降低。有的研究则认为化疗不会影响尿路上皮癌PD－L1的表达。然而目前这方面的研究有限。

样本种类。PD－L1表达状态在同一肿瘤的不同切片之间有一致性。然而瘤内异质性增大了小活检样本检测的难度。在NSCLC中，PD－L1的异质性一定程度上反应了侵袭性：PD－L1在沿肺泡壁生长的部分相对缺乏而在肉瘤样生长的部分高表达。这些变异不能单纯用形态学解释，亚克隆基因型、转录组和表观遗传学改变都可能影响免疫逃逸并解释瘤内PD－L1的多样性。目前认为肺鳞癌的PD－L1瘤内异质性较腺癌更小。同样的，IC的异质性大于TC。

虽然细胞学样本广泛用于临床且TPS与手术样本高度一致，但通常不用于临床实验，其IC评分也并不可靠。液体活检可以用于分子诊断。一些小型队列研究曾尝试评价循环肿瘤细胞（CTC）的PD-L1表达，但CTC的预测价值需要更大的前瞻性队列研究进行评价。

分析前因素。影响IHC结果的主要分析前因素包括冷缺血时间（获取样本至组织固定的时间）、固定剂种类、固定时间和脱钙时间（针对骨组织样本）。更长的冷缺血时间、无缓冲福尔马林的使用、不足或过长的固定时间都可造成肿瘤组织抗原性减弱，增加假阴性的风险。含盐酸的脱钙剂使PD-L1不易检出，而螯合剂或甲酸则不会造成影响。

对未来标准化的建议       绝大部分蛋白IHC检测试剂，如用于内分泌治疗或曲妥单抗伴随诊断的试剂，都可以相互替换，即这些试剂之间有着相似的敏感度和检测阈值。但如前所述，PD-L1的IHC试剂之间存在差异性。这要求病理医生使用多种试剂进行检测，或与肿瘤医生沟通试剂的选择。另外，试剂的验证也是非常重要且常被忽视的一点。

       我们建议选择一些细胞系作为验证的工具，分别作为阴性对照、弱阳性对照、中等阳性对照、强阳性对照，从而验证各种试剂的阈值（图4）。验证时，对SP142，左边的两个图应显示阴性，右边两个图应为阳性；对其它试剂，仅左边第一个图显示阴性。



PD－L1在不同肿瘤中的表达肺癌
晚期NSCLC的一线ICI单药治疗。PD－L1是指导晚期NSCLC一线治疗的重要生物标志物。KEYNOTE-024指出TPS≥50%（22C3）的患者可以从派姆单抗治疗中获益，但TPS<50%时的收益仍不清楚。KEYNOTE－042则认为不同的TPS水平（≥50%、≥20%、≥1%）的患者都可以从派姆单抗治疗获益，但这种获益随着TPS增加而增加。另一项则认为TPS 1－49%的患者派姆单抗治疗的疗效不优于化疗。但FDA还是批准了派姆单抗用于TPS≥1%患者的一线治疗。目前并没有前瞻性的临床试验比较TPS<50%时ICI单药治疗和联合化疗的疗效。       基于IMpower 110的结果，阿特珠单抗单药治疗被用于TPS≥50%和/或IC≥10%的晚期NSCLC患者的一线治疗。然而阿特珠单抗对应的检测试剂SP142性能较差。目前，许多的NSCLC都通过细胞学样本诊断，因此我们仍然需要寻找在真实世界设定下评价免疫细胞表达的方法。

晚期NSCLC的一线ICI联合治疗。PD－L1的高水平表达与ICI联合化疗的疗效反应并无相关性，这提示化疗可能提高了肿瘤的免疫原性，从而降低了PD－L1的预测价值。多个大型队列研究指出，一线ICI联合化疗较单纯化疗更有效。TPS≥1%的患者可以从这种治疗中获益，且获益不随PD－L1表达水平变化（阿特珠单抗联合卡铂或白蛋白紫杉醇除外）。       CheckMate277指出无论TPS是否大于等于1%，NSCLC晚期患者君可从纳武单抗联合依匹单抗相较化疗中获益。但FDA仅批准该联合治疗用于TPS≥1%的患者。 局部晚期的NSCLC。根据PACIFIC试验的结果，德鲁瓦单抗被批准用于局部晚期患者放化疗后的维持治疗。虽然post-hoc分析指出TPS<1%（SP263)的患者无法从中受益，但该分析在计划外。在大多数国家，接受德鲁瓦单抗治疗不需要筛选PD-L1水平。然而欧洲药品管理局仅批准德鲁瓦单抗用于TPS≥1%的患者。 NSCLC中未回答的问题。在美国，派姆单抗单药治疗或者ICI联合化疗治疗适用于TPS在1-49%和≥50%的患者，而阿特珠单抗同样适用于后者，这部分患者该如何抉择？尽管ICI联合化疗是合理的选项，但临床医生还是给TPS≥50%的患者ICI单药治疗，哪怕患者愿意且耐受化疗；而相反的事情则发生在TPS在1-49%的患者中。正在进行的SWOGINSIGNA研究通过对TPS分层，正尝试研究并解决这一问题。 小细胞肺癌。ICI也被FDA批准用于SCLC的治疗。由于肿瘤通过PD-L1以外的途径逃避免疫系统的监视。因此PD-L1不再具有预测作用且肿瘤细胞很少表达PD-L1。CheckMate 032试验指出，纳武单抗的临床获益与PD-L1无关。因此FDA在2018年批准纳武单抗作为SCLC三线治疗药物，且对PD-L1不做要求。2019年，FDA又批准了阿特珠单抗、派姆单抗和德瓦鲁单抗联合化疗作为晚期SCLC的一线治疗药物，同样不要求PD-L1检测。
黑色素瘤

在黑色素瘤中，不同组织学亚型的肿瘤表达PD-L1的程度有所不同，其与预后的相关性尚无定论。然而PD-L1表达与抗肿瘤免疫疗效正相关，反应了适应性抗肿瘤免疫应答存在。

       尽管PD-L1可能与ICI疗法获益相关，FDA也已批准28-8作为补充诊断，但PD-L1阴性的患者并未被排除在ICI疗法之外。一项III期临床研究表明，以TPS≥5%（28-8）作为截点截点，相较达卡巴嗪，纳武单抗在PD-L1阳性的患者ORR为52.7%，但PD-L1阴性患者ORR仍有33. 1%。另一项III期研究以TPS 1%（22C3）作为截点，派姆单抗对比伊匹单抗，在PD-L1阳性患者中OS获益，而在PD-L1阴性患者中95%CI越过1。
       一项III期试验指出，PD-L1阳性（定义为28-8TPS≥5%）黑色素瘤患者可以从纳武单抗单药和联合治疗中获益，且纳武单抗单药和联合治疗的OS没有明显差异。鉴于ROC曲线下面积仅稍高于0.5，单纯使用PD-L1并不能作为选择纳武单抗单药或联合治疗的依据，甚至对TPS≥5%的患者，应选择纳武单抗单药以避免潜在的毒性风险。

肝癌       与黑色素瘤类似，目前PD-L1不作为筛选HCC患者接受ICI的标准。III期临床试验IMbrave150在入组时不限制PD-L1状态，其数据提示阿特珠单抗联合贝伐单抗优于索拉非尼。因此该联合治疗被FDA批准用于不可切除和转移性HCC的治疗，且不考虑PD-L1的表达。该试验及早前的Ib期试验和其它研究也未限制PD-L1状态。然而KEYNOTE-244的数据提示，出现疾病进展或者无法耐受索拉非尼的晚期HCC患者的CPS与派姆单抗的疗效相关，而TPS不相关 ，提示PD-L1的预测能力仍需进一步探索。

乳腺癌       PD-L1在乳腺癌方面的情况比较复杂，目前的临床应用仍存在争议。FDA批准ICI应用仅限于晚期TNBC。IMpassion 130研究提示阿特珠单抗联合或不联合白蛋白紫杉醇优于白蛋白紫杉醇联合安慰剂，因此该疗法被批准用于IC＞1（SP142）的患者。但SP142可重复性较低。
       KEYNOTE-355研究表明在未经治疗的转移或复发不可手术的TNBC患者中，CPS>10（22C3）时派姆单抗联合化疗PFS优于单纯化疗。因此FDA加速批准了该疗法和对应的检测体系作为一线治疗。
       显然，根据选择药物的不同，需要使用22C3或SP142，但二者之间并不等价，而且分别使用IC和CPS。两者的可重复性也常被质疑。对CPS评分而言，22C3试剂仅在截点截点为1时通过验证，而其它的截点截点并未通过验证，包括KEYNOTE-355中采用的CPS>1。

头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）       2016年，FDA批准派姆单抗和纳武单抗用于在一线铂类药物联合化疗后出现进展的复发和转移的HNSCC，不管PD-L1状态。KEYNOTE-040和Checkmate141都证明派姆单抗和纳武单抗在OS和一年生存率上表现相似且优于标准化疗。KEYNOTE-040显示CPS≥1（22C3）的患者可从派姆单抗中获益。此外TPS≥50%的患者，派姆单抗治疗死亡的风险比是0.53，虽然截点截点很高，但低于该值的患者并没有获益。对派姆单抗有疗效反应的患者中位生存时间>18个月，且与PD-L1表达相关，而化疗则只有5个月。Checkmate 141则提示不管PD-L1状态，纳武单抗的OS均优于标准疗法。
       KEYNOTE-048建立在在KEYNOTE-040的基础上，它将未治的转移或复发的HNSCC患者随机分组接受派姆单抗单药、派姆单抗联合化疗和西妥昔单抗联合化疗治疗；患者根据CPS评分（22C3）分层。无论PD-L1状态，派姆单抗联合化疗的OS均优于西妥昔单抗联合化疗。派姆单抗单药显著提高了CPS≥1患者的OS，且在任何分层下均不劣于联合化疗。因此，FDA批准派姆单抗单药和其联合化疗分别用于CPS≥1和PD-L1阴性患者的一线治疗，并批准22C3作为对应的检测试剂。目前，临床指南推荐派姆单抗单药作为CPS≥1患者的一线治疗，推荐派姆单抗联合化疗用于任意CPS的复发或转移患者的一线治疗，推荐派姆单抗和纳武单抗作为未接受ICI一线治疗患者在接受铂类药物化疗后出现疾病进展的二线治疗。

胃食管肿瘤
胃和胃食管交界处肿瘤。文献报道的胃癌的CPS值从17到72不等，这让如何检测PD-L1及如何定义PD-L1阳性成为一个难题。学者曾尝试通过PD-L1表达对胃癌进行分子分型，但鉴于PD-L1的异质性，目前尚无定论。一些研究认为肿瘤细胞和肿瘤浸润淋巴细胞的PD-L1与不良预后有关，另一些研究则提出相反的观点或认为与预后无关。
       尽管缺乏一贯性的数据，在胃癌和胃食管交界处癌症中，CPS仍然被用于预测疗效应答。一项II期研究提示，已接受治疗的晚期胃癌或胃食管结合处腺癌患者再接受派姆单抗，CPS≥1（22C3）的患者ORR为15.5%，而CPS<1的ORR仅为6.4%。FDA因此加速批准了该治疗方案。但该收益无法在随后的III期试验KEYNOTE-061中得到验证。KEYNOTE-062显示在一线治疗中，派姆单抗联合铂类药物联合化疗在CPS≥1（22C3）患者中不劣于单纯化疗，在CPS≥10时优于化疗。尽管如此，派姆单抗应用仍被限制于CPS≥1时胃癌和胃食管结合处腺癌的三线治疗。

食管鳞状细胞癌（ESCC）。PD-L1的TPS评分可能同时作为ESCC预后和预测疗效的生物标志物。多个研究提示更高的TPS与不良预后相关，尽管这并不普遍。此外，TPS可能可以预测患者是否能从派姆单抗治疗中获益。CPS≥10（22C3）的患者较CPS<10的患者ORR更高（14% vs 6%）。一项III期随机试验提示二线治疗中，与化疗相比，接受派姆单抗治疗的CPS≥10%的患者有更高的OS，FDA随之批准了该疗法。
尿路上皮癌       三个抗PD-1抗体（德瓦鲁单抗、纳武单抗和派姆单抗）和两个抗PD-L1抗体（阿特珠单抗和阿维单抗）均被FDA批准用于经化疗治疗后复发或进展的不可切除、局部晚期或转移的尿路上皮癌，且不考虑PD-L1状态。然而以上抗体除阿维单抗外，均有研究证实它们在高表达PD-L1的患者中有更高的ORR。
       基于单臂II期试验IMvigor210和KEYNOTE-052的结果，FDA批准阿特珠单抗和派姆单抗用于不适合顺铂或铂类药物化疗的未治疗的不可切除的局部晚期或转移的患者的一线治疗。学者在IMvigor210中并未观察到IC与ORR的相关性。而在KEYNOTE-052中，ORR与PD-L1的CPS正相关，且所有CPS分层均有疗效反应。因此最初FDA的批准并不对PD-L1表达加以限制。然而后续的研究发现低PD-L1水平的患者中，ICI疗效劣于铂类药物联合化疗。因此，FDA批准阿特珠单抗和派姆单抗分别用于IC≥5%（SP142）和CPS≥10（22C3）的不适用顺铂化疗的患者。
       基于JAVELIN Bladder 100试验的结果，FDA在2020年批准阿维单抗作为局部晚期或一线铂类药物化疗后无疾病进展的转移患者的维持治疗164。该试验评估PD-L1的标准非常特殊，应用SP263试剂，阳性情况包括：1）若免疫细胞占肿瘤区域的1%，肿瘤细胞和免疫细胞中各有≥25%的细胞阳性；2）若免疫细胞占肿瘤区域<1%，100%的免疫细胞阳性。
       药物、检测试剂和评定方法的多样令病理检测变得非常繁琐，说明协调不同检测算法和提高检测效率还有很大的进步空间。

肾细胞癌(Renal Cell Carcinoma，RCC)       已有一些含ICI的治疗方案已纳入晚期肾透明细胞癌的一线治疗中，包括伊匹单抗+纳武单抗、派姆单抗+阿西替尼、阿维单抗+阿西替尼。虽然PD-L1在RCC中可能与疗效反应相关，但目前含ICI的治疗方案并不考虑PD-L1表达。III期试验CheckMate214提示，TC≥1%（28-8）的患者接受ICI联合治疗较舒尼替尼有更长的中位PFS，但TC<1%时PFS无差异。然而在所有PD-L1分层中，ICI联合治疗均较舒尼替尼有更长的OS和更高的ORR，尽管该收益在TC≥1%的患者中更高。其它研究也得出类似结果，患者均可以从ICI中获益，包括ICI联合VEGFR抑制剂、派姆单抗联合阿西替尼168、阿维单抗联合阿西替尼。因此，FDA批准含ICI的治疗方案且不考虑PD-L1的状态。
新的方法PD-L1联合其它标志物的预测模型

PD-L1是目前预测肿瘤免疫治疗最有效的标志物，但仍不尽完美。由于肿瘤和个体的异质性和PD-L1随治疗的改变，PD-L1在并未广泛用于患者，即使在那些推动FDA批准PD-1/PD-L1疗法的临床试验中也仅应用于28.9%的患者。联合多种生物标志物可能可以提高预测能力。下文主要介绍两种生物标志物：肿瘤突变负担（tumour mutationalBurden，TMB）和TILs。

TMB在多种实体肿瘤中作为预测性生物标志物。TMB并无标准定义，但通常定义为“肿瘤基因组每兆碱基中包含的体细胞突变数”。FDA在2020年批准派姆单抗用于高水平TMB（TMB≥10突变/Mb）的患者；该TMB水平由Foundation OneCDx Platform测定。

PD-L1和TMB之间并不成线性关系。在肺癌中，高水平PD-L1和高水平TMB的群体仅部分重合。研究提示，在NSCLC中PD-L1和TMB可能有预测疗效上有协同作用。在一线治疗的背景下，CheckMate 026的数据也提示高表达PD-L1且高TMB的患者有更高的应答率和更长的PFS。然而CheckMate 227则发现PD-L1低表达且高TMB的患者较PD-L1高或低表达的患者有更长的OS。以上的研究均为对患者亚群的回顾性分析，其结果需要前瞻性研究验证。

许多回顾性研究证实TIL可以用于ICI的疗效预测，但在不同肿瘤中与疗效相关的特定TIL亚型并不一样。根据PD-L1和TIL的不同，肿瘤微环境可以分为以下四种亚型：I型（PD-L1+且TIL驱动肿瘤抗适应性免疫）、II型（PD-L1-且无TIL，提示免疫忽视）、III型（PD-L1+且无TIL）和IV型（PT-L1-且有TILs，提示存在其它免疫耐受的途径)。I型患者被认为最有可能从抗PD-1/PD-L1治疗中获益。PD-L1和TIL水平均低的患者则难以从抗PD-1/PD-L1治疗中获益，可能需要其它药物以营造合适的免疫微环境。因此PD-L1仍然为反应肿瘤免疫微环境和与疗效反应联系的最佳选择。

上述研究已经提供了一个很好的框架，可以以此为基础建立多种标志物联合的预测模型。

PD－L1的动态测量

当前的PD－L1测量手段仅能提供一个时间切面的数据。理论上最佳的取材时间应当在刚好在治疗前，但只有少部分样本能够达到这一要求。而且PD－L1的表达随肿瘤及其免疫微环境的变化而变化。

       一些药物可以诱导PD－L1表达的改变，例如干扰素或者TLR配体。化疗、放疗和靶向治疗也可以干扰PD－L1的表达。因此，活检的结果可能只是反应了肿瘤的异质性或是一种暂时的状态。目前要克服PD－L1瘤内异质性带来的干扰还很困难。
       多种新兴的技术可能有利于对PD－L1进行重复的、低侵入性的检测。二代测序有利于识别那些表达PD－L1的细胞，但无法提供空间信息且实用性较低。检测CTC可能更实用，但其与肿瘤组织中PD－L1表达的一致性还有待检验；且某些肿瘤的CTC数目较少。
       以蛋白质组学基础，定量检测循环中分泌或脱落的PD－L1可能是一个经济且安全的检测方法。肿瘤免疫监测和分析中心对该方法进行了评估，认为循环中PD－L1可能来源于肿瘤或免疫细胞PD－L1表达，或者ICI的药物效应，或者是两者的结合。
       另外须注意，ICI本身可能稳定标记物或掩盖表位，从而影响可溶性蛋白的检测结果。辨认这些可溶性蛋白的来源也是一个难题193。这些在外周检测PD－L1的方法远未成熟；类似方法应当以临床实践为导向，并且独立于影响PD－L1表达的调控机制。
       最后，检测PD－L1、CD8和CD68的多重免疫荧光已成功用于临床诊断。但因这些生物标志物难以检测，药物公司尚未将其纳入临床试验。
管理规范化       目前四个独立的IHC试剂被用于不同的药物和临床背景，不同的检测体系之间并不互通，一方面加重了病理医生的工作量，另一方面导致病理实验室需要配备不同的设备和试剂以应对不同情况。FDA对每种检测试剂均规定了特定的检测方法。通过LDT检测PD－L1事实上并不符合规范，但一些实验室仍然选择使用LDT。目前还有很多研究在探索PD－L1的诊断作用，这让情况更复杂。
       如前所述，许多研究尝试比较不同检测体系，但并未报道它们与临床结局之间关系。一个可行的方法是由管理机构根据肿瘤组织学分型和临床指征，验证不同肿瘤样本的各种PD－L1试剂和阈值，并标注其接受ICI治疗后的结局。在这个基础上，学者们可以进行临床灵敏度和特异度的比较。对不同试剂一致性之间的比较可以明确表达模式的组织学差异和截点截点。
PD-L1报告的标准

一份标准的PD-L1报告应至少包括与检测方法无关的一般情况、对照和病人样本的结果，检测所采用的方法，PD-L1在肿瘤和免疫细胞上的表达和所采用的阈值。

总结

ICI治疗方案仍在不断发展，PD-L1仍然是目前应用最广泛且最有效的疗效的标志物。如前所述，高水平PD-L1常与ICI疗效相关，但这种相关性在ICI联合化疗或另一种ICI后变低。

临床试验中使用的PD- L1评分截点只是为了符合预期结果，并不反映统一的生物学状态，这部分解释了为什么对比靶向治疗的分子生物标志物，PD- L1的阳性和阴性预测价值不太准确。此外，诊断检测的管理非常复杂，检测体系之间异质性明显。研究人员和临床医生必须充分理解检测的临床意义，包括实验室开发的试剂的使用。数字病理学和图像分析使PD-L1自动量化成为可能。然而，这需要严格的验证和病理医生参与的质控。

总的来看，PD-L1有着广阔的应用前景。动态评价PD-L1和含多种标志物的预测模型可能是未来的发展方向。最后，医疗行业作为一个整体，应当简化当前的管理局面，让PD-L1检测更系统、更可靠。