ATOM：寡转移灶局部消融治疗

美国麻省总医院开展了一项二期临床试验ATOM（NCT02314364），最近一期《Lung Cancer》杂志报道该研究的结果。

※前言
一些回顾性研究和临床试验提示，当EGFR或ALK等驱动突变NSCLC患者在靶向药治疗期间出现寡转移灶时，采用局部消融治疗（手术或放疗等），可以延长靶向药的使用时间，并有总生存期获益。麻省总医院的一项配对设计队列研究显示局部消融治疗寡转移灶的靶向药延长使用时间中位值为7个月，47%的患者后续进展发生在原发病灶。研究者假设经一线靶向药治疗后的残留病灶里存在早期耐药克隆或药物难以进入的肿瘤肿块，提早使用局部消融治疗可能会有受益。
※研究设计
ATOM研究为单臂多中心二期临床试验，EGFR突变NSCLC患者经靶向药治疗三个月后，使用局部消融治疗寡残留病灶。主要研究终点为1年无进展生存率（自入组时开始计算），次要研究终点为无进展生存期、总生存期和安全性。
※入组筛选过程
入组标准：年满18周岁，EGFR dEL19或L858R突变的IIIB/ IV期NSCLC，一线治疗为EGFR靶向药而且肿瘤病灶部分缓解。患者在EGFR靶向药治疗前有恶性胸水或心包积液，治疗后消失的允许入组。患者在EGFR靶向药治疗前有脑转移，经手术或放疗后稳定的，也允许入组。入组前要求身体评分不大于2分，各器官功能良好。
入组前做PET-CT检查，代谢活跃（SUV >2.5）病灶不超过4个，并检测血常规和CEA。对做胸部手术或放疗的患者进行肺功能测试。对脊椎转移患者做脊椎核磁检查。

※放疗技术带呼吸门控系统与4DCT的瓦里安6MV直线加速器。放疗剂量：胸部、肝和骨转移病灶50GY，脊椎35GY。计划靶区外扩边界的推荐范围不大于5mm，最大不能超过10mm。在放疗的前一天停用靶向药，在放疗完成一天后开始重新服用靶向药。

※评估方法
每三个月做一次CT，在放疗后的第3个月和第12个月做PET-CT。肿瘤进展标准采用RECIST1.1，对于消融目标病灶，在放疗后的第3个月经PET-CT复查，SUV最大值超过25%定义为进展。

※研究结果由于入组进度缓慢，该研究仅入组了16例IV期NSCLC患者，中位年龄57.3岁，7例男性，15例无吸烟史；13例腺癌，3例非特指型；EGFR dEL19突变5例，L858R突变11例；吉非替尼7例，厄洛替尼8例，阿法替尼1例，中位随访时间39.1月。
16例患者均采用SABR（立体定向消融放疗），1年无进展生存率68.8%，中位无进展生存期15.2月（不包括入组前的3个月），中位总生存期44.3月。没有发现3级以上不良反应，仅2例2级支气管闭锁，1例2级放射性肺炎，1例2级放射性食管炎。
※事后比较分析
16例入组患者与43例筛选失败患者进行事后比较分析，1年无进展生存率（68.8%vs46.5%），2年无进展生存率（37.5%vs8.1%），中位无进展生存期（15.2月vs11.1月，P值0.043），中位总生存期无显著性差异。

入组患者的寡转移进展比例更高（58.3%vs30.0%），全身转移比例更低（16.7%vs67.5%），脑转移比例更高（25.0vs2.5%），后线服用奥希替尼的比例更低（25.0vs53.5%）。
※讨论
ATOM研究是针对采用局部消融治疗EGFR突变NSCLC患者经靶向治疗3个月后残留病灶的第一个概念验证型研究。研究结果显示，立体定向消融放疗延长了靶向药的有效时间，安全性良好，但总生存期没有获益。放疗也可能改变了肿瘤的生物学特性，疾病进展特征和T790M突变概率发生了变化。限于研究样本很小，还不能得出靶向有效后放疗残留病灶有明确受益的结论。