右肺上叶后段（RS2）切除术

阳光肺科 · 发表于 2020-9-2 14:15:09

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右肺上叶后段（RS2）切除术

一、麻醉
采用全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气。
可以根据情况选择清醒不插管，静脉镇静镇痛。
二、体位
90度健侧卧位。
三、切口

电视胸腔镜术或者机器人辅助胸腔镜手术，根据术者的经验和设备安排切口。
开放式/开胸术，前外侧切口，腋下保留胸肌切口，后外侧切口等。

四、手术步骤
（一）主要流程

在肺门后上方切开纵隔胸膜，解剖、暴露右上叶支气管根部。活检/采样/清扫第11组淋巴结。
在斜裂中部解剖、暴露叶间肺动脉干、后升动脉（ASC.A2）、中心静脉（CV）及各属支。需要注意，部分病人A2缺如，A2发自尖动脉干、经尖段支气管（B1）根部后方进入后段肺组织（S2），称之为后段返支动脉（Rec.A2）。斜裂不全时应先分离斜裂后部分。
游离、显露Asc.A2至足够长度，予以切断。如果存在和A2共干、向前端方向走行的前升动脉（Asc.A3），需要注意辨认和保留。切除第12组淋巴结。
自右上叶支气管根部向远端分离，显露后段支气管（B2）、B1及前段支气管（B3），游离B2至足够长度，予以切断。注意勿损伤其前方的CV及上方的Rec.A2。
提起B2远侧残端，沿其向远端分离，显露Rec.A2，并沿CV向远端分离，显露其分支V2a、V2b、V2c、V2t、V3a，分别切断V2t、Rec.A2、V2b，注意保留V2a、V2c、V2a、V2t。V2c理论上为行走于S2、S3之间的段间静脉，应该保留。切除第13组淋巴结。
予纯氧充分鼓肺至上叶完全复张后恢复单肺通气，等待10-15分钟直至尖段和前段肺组织全萎陷，塌陷的肺组织与膨胀的S2肺组织之间形成清晰的分界线。分离肺段间交界和保留段间静脉。提起靶段远侧支气管断端，沿段间静脉（Inter.V）由段门向远端解剖分离膨胀萎陷交界面。使用电凝、超声刀或钝性剥离或缝合器沿段间平面切割。无段间静脉标志时，单纯按照膨胀萎陷交界平面分离。沿途切断进入膨胀肺组织内的段内静脉。
分离S2和相邻S1、S3的肺段间交界至肺野外1/3，或所剩段间肺组织厚度在1-2 cm (半膨胀状态）时，沿肺表面膨胀萎陷交界线，使用腔镜切割缝合器分离剰余的段间肺组织，完整分离S2。

（二）关闭前检查和关胸流程

将残肺置入取物袋由切口/主操作孔取出。通常需要将标本送冰冻病理检查。
胸腔内注水，涨肺，气道压控制在15-20 mmH2O，观察叶/段支气管残端及段间平面残面，确保无明显漏气（有时漏气无法完全避免，需要术者权衡处理），确认余肺段复张是否良好。
检查胸腔和胸壁无活动性出血。留置胸管。逐层关胸，术毕。

五、关键点和注意事项：

胸部手术切口的类型和选择。
术前应仔细阅读CT薄层扫描图像及三维重建，确保对靶肺段的解剖结构走行了然于胸。
靶肺段与保留肺段间的段间裂/边界/交界线的识别。
肺创面处理：可在肺创面覆盖促进愈合的生物材料（如奈维），喷洒生物蛋白胶等，可能有助于减少或者缩短术后漏气。

六、解剖和操作图示：
[待制作]

编撰：杨学宁

参考文献：

Hiroaki Nomori. Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer. Springer Nature. 2024
Hendrik C. Dienemann, Hans Hoffmann, Frank C. Detterbeck. Chest Surgery. Springer surgery atlas series. Berlin : Springer, 2015
陈亮,朱全主编. 全胸腔镜解剖性肺段切除手术. 2015
Dominique Gossot. Atlas of Endoscopic Major Pulmonary Resections. 2010
Pearson, F. Griffith.; Patterson, G. Alexander. Pearson's thoracic and esophageal surgery, 3rd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone/Elsevier, 2008
王群,葛棣,蒋伟,袁云锋. 复旦大学附属中山医院胸外科. 2017

Tom · 发表于 2020-9-29 14:02:40