院内VTE 预防抗凝后出血的处理流程
- 对于口服华法林的患者，如果 INR 在 4.5-10.0，无出血征象，应将药物减量，不建议常规应用维生素 K；如果 INR>10，无出血征象，除将药物暂停使用外，可以口服维生素 K； 一旦发生出血事件，应立即停用华法林，并根据出血的严重程度，可立即给予维生素 K 治疗，5-10mg/次，建议静脉应用。除维生素 K 外，联合凝血酶原复合物浓缩物或新鲜冰冻血浆均可起到快速逆转抗凝的作用；
- 向上级医生及患者家属报病危；
- 监测生命体征；
- 急查血型、DIC 风险与治疗评估全套（血常规、凝血指标、血栓五项、TM、t-PAIC）、输血前全套；
- 配血备用；
- 酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者凝血因子凝血酶原复合物浓缩剂；
- 急请血液科及相关专科、临床药学科、检验科等会诊协助诊治，必要时考虑手术止血。
肝素诱导的血小板减少症（HIT）
- HIT 是肝素类药物的一种严重不良反应，与免疫介导相关，表现为血小板减少（减少 3 0%以上）、动脉和（或）静脉血栓形成。其典型症状出现在应用 UFH 或 LMWH 后 5～10d。UFH 导致 HIT 的发生率是 LMWH 的 10 倍。内科 HIT 患病率为 1%，外科为 1%～5%。新的血栓形成可发生在静脉或动脉中的任何部位，5%～10%的 HIT 患者因新发血栓栓塞死亡。
- 对于 HIT 高风险患者，建议在应用肝素类药物后第 4～14 天每隔 2～3d 测定血小板计数。
- 当高度怀疑或确定 HIT 诊断时，应停用所有 UFH、LMWH 和 VKA，推荐给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素。
- 肾功能不全的 HIT 患者，建议首选凝血酶抑制剂阿加曲班。
- 对于血小板显著降低的 HIT 患者，输血小板仅适用于出血患者或行有创性操作且具有高出血风险的患者。
- 需长期抗凝时可以应用 VKA，但仅在血小板数恢复至＞100×10*9／L 或恢复到 HIT 前的水平后才能服用。初始预防剂量必须较低（华法林 3～5mg，苯丙羟基香豆素 3～6mg）， 并与阿加曲班、水蛭素或达那肝素合用至少 5d。
抗凝治疗的出血的高危因素出血危险因素 | OR值 | 以下出现一项即为高危 |
| 1. 活动性胃肠道溃疡 | 4.15 | 2. 入院前3个月内有出血事件 | 3.64 | 3. 血小板计数<50*109/L | 3.37 | 以下出现两项及以上即为高危 |
| 1. 年龄≥85岁（vs 40岁） | 2.96 | 2. 肝衰竭（INR>1） | 2.18 | 3. 严重肾衰竭（肾小球率过滤＜30ml/min） | 2.14 | 4. 入住重症加强医疗病房或心脏病重症监护治疗病房 | 2.10 | 5. 中心静脉导管 | 1.85 | 6. 风湿性疾病 | 1.78 | 7. 癌症 | 1.78 | 8. 男性 | 1.48 |
静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理手册
参考文献
广东省人民医院VTE防治手册（2018版）：院内VTE 预防抗凝后出血的处理流程
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