原发性气管肿瘤的外科治疗

一、历史

Belsey报道了气管切除术的经验并将2cm列为气管能被环状切除的最大长度，Rob和Bateman报道了气管壁切除部分采用自体或合成材料加以重建，这些手术常并发瘘、纵隔感染和狭窄。在随后的岁月中，一些作者介绍了较长的气管成功切除。当Grillo彻底并系统地描述气管经胸入路和颈纵隔入路可以被切除的份额之时，大范围且具有进取心的气管外科之门打开了划时代的结论是，大约一半的气管可被切除并吻合。Grillo及同事对气管肿瘤和狭窄的切除技术及成果作了很多报道，铺就了气管切除的现代技术之路。Pearsco是第一批形容累及环状软骨的高位气管病变的切除技术之人，并在15年Pearson和Gullane更新了他们的这些技术经验。

Perelman记录了一组144例接受手术治疗的气管原发性肿瘤，腺样囊性癌66例和鳞状细胞癌21例。鳞状细胞癌似乎是在欧洲更加突出。Regnard报道在181例气管恶性肿瘤中鱗状细胞癌94例及腺样囊性癌65例，Gelder和Hetzel在所报告的272例病例中记录了174例鳞状细胞癌及34例腺样囊性癌（表6-27-2）。

二、外科手术的选择

使用各种松解技术以尽量减少张力的气管切除和端-端吻合是治疗气管肿瘤的主要形式。

处理良性肿瘤必须彻底了解所要治疗的肿瘤病理，基底宽并有局部复发可能性的良性肿瘤最好是经气管切除术来治疗，良性肿瘤通常累及气管1cm的间距，切除与吻合并无困难。良性肿瘤如脂肪瘤、孤立性乳头状瘤和错构瘤，可以通过硬质支气管镜切除，Nd：YAG激光促使这些肿瘤完全消融，内镜切除后，肿瘤基底采用激光消融必须内镜监护以肯定没有局部复发。

当临床研究结果表明恶性原发性气管肿瘤最有可能被删除且气管重建可以安全完成时，应当采用一期切除术进行治疗。Gaissert和Mathisen报道了1962年至2002年间360例气管肿瘤中的268例切除术，包括喉气管切除、分期重建和气管隆嵴切除；共有149例“纯粹”的气管切除术，其中59例为鳞癌，44例为腺样囊性癌；气管重建的手术病死率为2.7%（4/149）。

Perelman报道了治疗恶性肿瘤的48例气管袖状切除与吻合，手术病死率为4.2%（2/48）35例患者气管切除的长度太长以致不允许吻合，采用硅胶假体，该组病死率为40%（2/5Regnanl指出，气管鳞癌或腺癌的术后病死率为腺样囊性癌和其他各种肿瘤的3倍。气管癌最好的预后因素是手术切除的完整性，术后并发症和病死率并没有受患者年龄、切缘阳性或淋巴结转移的影响。Maziak报道了32例腺样囊性癌行气管切除术，病死率为6.3%，然而，这些患者中的4例采用Marlex网假体实施重建。Rafaely和Weisslierg报道了治疗气管肿瘤的22例切除，其中19例节段性切除和3例还包括气管隆嵴的切除，病死率为4.5%（1/22）。

三、适应证：

• 气管肿瘤，多数为恶性；
• 气管隆嵴肿瘤或者侵犯到隆嵴的支气管癌；
• 侵犯到气管的甲状腺癌；
• 创伤性气管和支气管破裂，可能是钝器伤、贯通伤、医源性操作损伤、尖利的异物误吸所致；
• 长期插管或创伤后瘢痕所致气管狭窄；
• 需要手术切除气管、主支气管或两者都要切除的患者。此类患者为麻醉管理提出了特殊的难题。大的气管内肿物或隆嵴肿物的患者在诱导过程中发生气道完全梗阻，另外此类手术通常时间较长，通气不足可能难以避免，麻醉医师与外科医生之间的沟通非常关键，重点是手术每一阶段的通气策略。
  

四、术前检查
原发性支气管肿瘤在呼吸道肿瘤中较为少见，仅为支气管肿瘤的1%1。其治疗方法主要决定于肿瘤的组织学特点，包括大小、生长方式、范围，以及肿瘤的解剖位置、病理类型等。因此，术前通过x线气管断层片、CT、纤维支气管镜三项检查时必不可少的。其中，纤支镜检查是确定气管肿瘤最有效的手段2，可以直接观察病变的部位、大小、形态、狭窄程度等，并可以取活检明确病变性质，为外科提示手术方案和麻醉实施的方法。

五、麻醉管理
在气管肿瘤切除和气管手术中如何维护呼吸道通畅。保证足够的气体交换，是麻醉手术成功的关键。所以，术前麻醉者应明确肿瘤堵塞德部位及程度，根据手术要求，选择适合的导管和插管方法。如估计气管内肿瘤不易脱落，可将气管导管插入通过肿瘤段`；估计肿瘤易脱落或出血，只能将导管插至肿瘤上方维持通气；对肿瘤段气管腔已很狭窄者，可将细小导管通过该狭窄段连接高频通气机维持有效供氧。另外，对气管肿瘤造成高度梗阻的患者，往往难以插管，有学者认为建立体外循环是能达到麻醉、肿瘤切除、呼吸道重建的唯一选择。

六、手术方式
现普遍认为气管肿瘤最理想的手术方式为气管节段切除、一期气管重建。气管成形术关键在于确定切除气管的长度和减少吻合张力。有报道可直接吻合的气管切除最大长度为5.2cm4。本组平均切除长度为3.5m，大多数在安全范围，超过4cm者，我们采用游离肺门、切断下肺韧带等方法增加安全长度。需要注意的是。环绕性全周气管广泛解剖长度不宜超过1.0cm，否则将影响吻合口血运，导致吻合口瘘。吻合时颈段先缝膜部，胸段吻合先缝最不易暴露的部位，同时尽量保持软骨环的完整。有学者认为缝合材料对吻合口愈合有很大关系5，本组病例均采用4-0Vicryl可吸收线，效果良好。
外科治疗的术式根据肿瘤的位置、大小、范围及组织类型而定。隆突切除重建方式有多种，原则上应以右主支气管与气管作吻合6，本组2例重建以左右主支气管侧侧吻合，重建隆突，再与气管端端吻合。2例良性肿瘤作侧壁切除，保留部分管壁，简化了吻合操作，直接缝合缺损，吻合口以有功能的纵膈胸膜覆盖。本组腺样囊性癌有2例病变较长，无法行节段切除，施行了肿瘤局部剔除术，基底部电凝烧灼，既彻底止止血，又进一步破坏肿瘤组织。

七、术后管理


八、多学科治疗
气管肿瘤的预后取决于肿瘤类型和治疗方式。腺样囊性癌侵犯范围几乎总比手术时所见或触摸到的范围广，手术切缘距肿瘤小于0.5cm者，均应术后放疗。


九、原发性气管肿瘤的外科治疗
（一）鳞状细胞癌

气管鱗状细胞癌最常见于气管远端三分之一，常起源于后壁，男性患者数约是女性4倍，可以扩散到区域淋巴结并浸润邻近纵隔结构，大约占所有原发性气管肿瘤的50%，多数患者是重度吸烟者，这些患者中出现喉或肺的第二个原发癌并不罕见。

诊断时，50%的患者肿瘤已侵入气管壁，33%的患者肿瘤已蔓延至纵隔，33%的患者肿瘤已转移至颈淋巴结。Grillo指出，临床表现出现时大约2/3的鱗状细胞癌患者的病灶可以切除，切除受限包括过大的肿瘤线性范围而没有留下足够的气管以进行重建、浸润纵隔关键结构和远处转移。在鳞状细胞癌患者中，切除时纵隔淋巴结状态和手术切缘的肿瘤存在作为预后的主要决定因素。

1. 外科治疗：

Gaissert评估了135例气管鱗状细胞癌，其中120例被认为适合计划切除，肿瘤切除90例，气管袖状切除术是59例，气管隆嵴切除20例，其他类型手术11例，鳞癌切除中的切缘阳性为18%。Regard报道了98例气管肿瘤切除，切缘阳性为26%这些研究结果不仅证实了在气管癌患者中难以达到完整切除，也证实了手术时对切缘进行冷冻切片分析的必要性。因为切缘经常受限和对气管残留血供的保存否决了实施广泛整块切除的能力，因此，建议所有由于鳞状细胞癌而进行气管切除术的患者术后放疗。

2. 预后：

Gaissert报道，所有气管鱗状细胞癌切除的5年和10年生存率分别为39%和18%，这些结果包括了气管隆嵴切除和喉切除的患者。影响鳞状细胞癌患者5年生存率的负面因素是淋巴结阳性（12.5%）和切缘的镜下肿瘤存在（26.6%）。Grillo和Mathisen宣称，与鳞状细胞癌的单纯放疗相比，切除加放疗提供了3倍的存活时间，已切除的鳞状细胞癌切除加术后放疗的中位生存期为38个月，而不能手术切除的鳞状细胞癌的中位生存期为8.8个月。Perelman报道称，已切除的气管鳞状细胞癌的3年生存率为27%，5年和10年生存率为13%。Pearson确定9例中有4例气管鳞状细胞癌患者切除后存活6~56个月。

Regnard报道，在其多中心回顾性分析中，已切除的气管癌的5年生存率和10年生存率分别为47%和36%，他们的数据显示，术后放疗并没有提高已完全切除的气管肿瘤患者的存活率，术后放疗的确明显提高了不完全切除患者的生存率。该研究中的一个有趣发现是已切除的气管肿瘤有淋巴结转移并不影响长期生存，然而，80%的这些患者在淋巴结阳性时接受了术后放疗。

（二）腺样嚢性癌

与鱗状细胞癌相比，腺样囊性癌更多起源于气管的上1/3，在许多报道系列中，它是最常见的气管恶性肿瘤。Mark称，气管腺样囊性癌成比例地多于主支气管。此肿瘤经常被称为圆柱瘤，但应当放弃这个术语，因为它暗示肿瘤是良性的。腺样囊性癌是一种生长缓慢的肿瘤，患者在诊断前常有1年以上的症状。这种肿瘤起源于支气管腺体，组织学上与那些起源于唾液腺的肿瘤相同，是一个低度恶性肿瘤，由成片状均匀排列的细胞组成，并且有边界清楚的腺腔，个别细胞排列成表皮样形态，因此，黏液分泌与表皮样细胞有关联，黏液表皮样名称就

有了理由。高度恶性的腺样囊性癌有细胞学异型、核分裂和坏死区。淋巴管和血管浸润较见于高度恶性肿瘤。烟草接触不是一个危险因素。

腺样囊性癌的经典表现是浸润气管黏膜下层，要比肉眼所见的距离远，这个病理特征表明气管切除时镜下手术切缘阳性的可能性增加，肿瘤经气管软骨环生长并浸润邻近气管的神经鞘，常将相邻纵隔结构推向一边而不是直接侵犯它们。腺样囊性癌较少扩散到区域淋巴结，但确是可以转移至肺或其他远处器官。在切除治疗多年以后可以出现局部复发，因此，这类患者应随访余生。由于这些肿瘤的增长相对缓慢，切缘阳性的切除也能实现明显缓解：术后放疗是实现长期控制的决定因素。Grillo和Mathisen报道称，预后似乎与切缘阳性或淋巴结阳性无关。

Maziak回顾了38例上段气道的腺样囊性癌患者，指出淋巴转移比较少见，随后的血行转移发生17例，13例患者出现肺转移。Lin进行DNA流式细胞检测分析，9例腺样囊性癌有癌基因表达。DNA倍体往往与肿瘤分级相关，但HER2/neu、p53和COX-2主要阴性且对预后无影响。

1. 外科治疗：

尽管切缘阳性或淋巴结阳性，仍能获得长期生存。手术切除时记住这个因素很重要，因为切缘肉眼阴性而冰冻切缘阳性的患者并不需要伴随着高风险吻合分离的更积极的切除。腺样囊性癌对放疗敏感且生长缓慢，因此，接受切缘阳性并避免张力吻合是合理的。如果冷冻切片显示镜下切缘阳性而仍能安全获得满意吻合，则应当再切除气管组织。然而，获得最好的长期效果是那些曾完整切除的患者。Maziak报道称，完全和不完全切除的气管腺样囊性癌均有优秀的长期效果。

Gaissert评估了135例气管隆嵴的原发性腺样囊性癌，44例单纯气管切除，41例气管隆嵴切除，16例伴有或不伴有永久性气管造口的喉气管切除；59%腺样囊性癌患者的气道切缘阳性，表明该肿瘤有黏膜下及气管旁累及，这一发现导致Gaissert建议：无论近期手术的切缘阳性与否，都应给予所有气管腺样囊性癌切除者术后放疗。

2. 预后：

腺样囊性癌是一种切除后多年可复发的气管恶性肿瘤，它在黏膜下蔓延，也扩散入气管周围软组织。因此，鉴于术后10年或15年有局部复发的可能性，报告准确的最终结果有些困难。尽管切缘上的肿瘤发生率增加（59%），但Gaissert报道101例切除术的5年生存率和10年生存率分别为52%和29%，平均生存期为69个月。Perelman报道，已切除的气管腺样囊性癌的3年总生存期为71%，5年总生存期为66%，10年总生存期和15年总生存期为56%。Maziak报道32例腺样囊性癌切除术，其中16例完全和潜在治愈，该组有2例手术死亡，其余14例患者的平均生存期为9.8年，接受不完整切除还存活着的患者平均中位生存期为7.5年。在接受一期切除治疗的32例患者中，计算出的10年精算存活率为51%，5例患者的区域淋巴结发现转移性肿瘤。Regnard报道称，切除了的气管腺样囊性癌的5年和10年生存率分别为73%和57%，与那些不完全切除患者相比，完全切除患者的生存率并无显著差异。也有人指出，术后放疗既没有提高完全的生存率，也没有提高不完全切除的生存率，尽管这份报告仍建议对切除了的腺样囊性癌术后放疗。

同期转移性肺癌减少了平均存活时间，也发生在后期病程中。腺样囊性癌患者的长期预后明显好于鳞状细胞癌患者。Maziak介绍，晚期转移性病变最常发生于肺，也可以发现于骨骼和肝脏中，完全切除的确能提高生存率，但切缘阳性患者也可存活数年。这加强了这一名言，即伴有阳性切缘的无张力吻合比在会造成严重术后并发症的张力下吻合要好。

（三）其他类型
所有其他类型的原发性气管恶性肿瘤，只要技术上可行，就应当予以手术切除。术后放疗与否的决策取决于手术切除的完整性和肿瘤的组织学类型，切缘阴性的不典型类癌不是辅助放疗的指征。