右肺上叶切除术

右肺上叶切除术

一、麻醉
采用全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气。
可以根据情况选择清醒不插管，静脉镇静镇痛。
二、体位
90度健侧卧位。
三、切口

• 电视胸腔镜术或者机器人辅助胸腔镜手术，根据术者的经验和设备安排切口。
• 开放式/开胸术，前外侧切口，腋下保留胸肌切口，后外侧切口等。
  

四、手术步骤
（一）主要流程

• 切开右肺门/奇静脉弓下胸膜，显露并分离右肺动脉干及其右上叶分支（A1，A2）。
• 在膈神经后方切开纵隔胸膜并分离至右上肺静脉，游离上肺静脉。
• 在三叶交界处解叶间肺动脉及右上叶后段动脉，右上肺中央静脉。
• 解剖斜裂后部分。斜裂后部分常发育不全，沿右上叶支气管和右上叶后段动脉表面分离，缝切器缝合切断（或者两把止血钳钳夹后切断缝合）斜裂后部分以完全分离下叶。
• 上中叶之间的水平裂多发育不完全，处理方法同前所述。
• 分离右上叶支气管，确定适合进行右上肺叶切除术。
• 分别缝合器缝合切断（或者双重结扎切断）右上肺尖段、前段和后段动脉。缝合器缝合切断（或者双重结扎切断）右上肺静脉。
• 分离右上叶支气管，在其根部以缝合器缝合切断右上叶支气管。完成肺叶切除。
• 将残肺置入取物袋由切口/主操作孔取出。通常需要将标本送冰冻病理检查。
• 对于肿瘤患者，可能需要清扫淋巴结。建议顺序清扫上纵隔淋巴结，清扫右下肺韧带、食管旁和隆突下淋巴结。清扫或者活检血管前淋巴结。
  

（二）关闭前检查和关胸流程

• 胸腔内注水，涨肺，气道压控制在15-20 mmH2O，观察叶/段支气管残端及段间平面残面，确保无明显漏气（有时漏气无法完全避免，需要术者权衡处理），确认余肺段复张是否良好。
• 检查胸腔和胸壁无活动性出血。留置胸管。逐层关胸，术毕。
  

五、关键点和注意事项：

• 胸部手术切口的类型和选择。
• 在尚未暴露所有血管以及术者未确定肺叶切除能否根治病变之前，最好先不结扎血管。
• 关胸前，应仔细将中叶正确复位。如果肺裂完全，应将中叶与贴近的下叶缝合固定，防止中叶扭转。
• 对于右上肺，建议考虑留置两根胸腔引流管，一根位于胸膜顶，另一根位于膈上，分别从不同切口引出接水封瓶引流。
• 肺创面处理：可在肺创面覆盖促进愈合的生物材料（如奈维），喷洒生物蛋白胶等，可能有助于减少或者缩短术后漏气。
  

六、解剖和操作图示：

• 右肺上叶切除术的肺门处理顺序：后路径
  

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编撰：杨学宁

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参考文献：

• Hendrik C. Dienemann, Hans Hoffmann, Frank C. Detterbeck. Chest Surgery. Springer surgery atlas series. Berlin : Springer, 2015
• Pearson, F. Griffith.; Patterson, G. Alexander. Pearson's thoracic and esophageal surgery, 3rd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone/Elsevier, 2008