镇痛、解热、抗炎及抗痛风药

镇痛、解热、抗炎及抗痛风药

• 镇痛药
• 解热镇痛药
• 非甾体抗炎镇痛、抗风湿药
• 抗痛风药
• 肌肉解痉止痛药
  

合理使用镇痛药和解热镇痛抗炎药
目前各种镇痛药和解热镇痛抗炎药已被广泛应用于临床，特别是新合成的镇痛药和解热镇痛抗炎药的不断更新，使大多数疼痛得到缓解。但有时用药不当，使患者对药物产生了依赖性和成瘾性，导致了严重后果，所以镇痛药与解热镇痛抗炎药在临床上应严格区分并慎用。

1　镇痛药
镇痛药主要作用于中枢神经系统，在镇痛剂量下选择性地减轻或缓解疼痛感觉以及疼痛引起的情绪反应，不影响意识、触觉、听觉等，但多数镇痛药连续使用可致成瘾性［1］。
1.1　吗啡(美施康定，MS contin，硫酸吗啡控释片)　为强效中枢镇痛药，作用时间可持续12 h，对呼吸有抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难，长期应用可产生耐受性、依赖性和成瘾性。吗啡主要由胃肠道粘膜吸收，血药浓度达峰时间为服药后2～3 h，消除半衰期为3.5 h，主要在肝内分解，肾脏排泄。主要作用于晚期癌症患者第3阶梯止痛。所以吗啡等成瘾性镇痛药，应按国家卫生部门规定的“麻醉药品管理条例”进行管理。
1.2　曲马多(tramadol)　主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体，无致平滑肌痉挛或呼吸抑制作用；可延长巴比妥类药物作用时间，依赖性小，与安定类药物同用可增强镇痛作用。适用于各种原因造成的中度至重度疼痛。如癌症疼痛、术后疼痛、神经痛、牙痛、骨折痛等。

2　解热镇痛抗炎药
是一类具有退热和减轻外周慢性钝痛的药物。能抑制下丘脑前部神经原中的PG的合成和释放，故除解热外，还能缓解炎症和疼痛。本类药物对头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛及月经痛等中等钝痛效果好，对外伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效。本类药物无成瘾性。所以现被广泛应用于解热、镇痛、抗炎、抗风湿［1］。目前常用的有阿司匹林、氨基比林及非甾体类抗炎镇痛药。
2.1　酮咯酸氨丁三醇(痛力克，torola)　是一种新非甾体类强力止痛及中度抗炎解热药，无阿片类止痛药抑制呼吸中枢及成瘾性、戒断现象。肌肉注射或口服后几乎全部吸收。生物利用度80%～100%，血浆半衰期年青人5.3 h，老年人7 h。主要随尿排泄(91%)，余随粪便排出。适用于中、重度疼痛。如术后疼痛、肿痛、剧烈痛及骨折、扭伤等各种原因引起的疼痛。一般注射10 min，口服30～60 min可明显止痛，维持6～8 h。酮咯酸氨丁三醇具有其他非甾体类药物所具有的副反应，极个别病人会产生不同程度的胃肠道溃疡或出血症状。
2.2　双氯芬酸(奥尔芬)　是一种新型强效，消炎缓释胶囊，适用于治疗风湿性炎症和疼痛，本药特别适用于长期治疗，能快速缓解急慢性疼痛，口服后20～30 min急性疼痛即缓解。镇痛效果比阿司匹林强20～50倍。口服吸收迅速，服用1～2 h血药浓度达峰值；排泄快，长期服用无蓄积作用，无成瘾性［2］，值得推广使用。

3　复方镇痛药
3.1　萘普待因　是由磷酸可待因和萘普生组成的复方制剂。适用于中等强度骨创伤，疼痛及神经痛，中晚期癌症疼痛等，作用机制为抑制PG的合成，阻止血小板凝聚作用［3］。
3.2　路盖克(galake，酒石酸双氢可待因/醋氨酚复方片)　可选择性抑制中枢神经系统PGE1生物合成，从而避免了NSAIDs常见的多种不良反应。双氢可待因有较强的镇痛作用。含有两种成分的复方制剂，可广泛用于各种疼痛：创伤性疼痛、外科手术后疼痛、计划生育疼痛、中度癌痛、牙痛、感冒引起的剧烈头痛等。对有过敏性疾病、呼吸抑制及呼吸道梗阻性疾病应禁用。大量临床实践证明，路盖克有良好的止痛效果。特别是术后镇痛效果好、起效快，持续时间长、不良反应少，具有良好的安全性［4］。
3.3　蒙洛英　其注射液为双氯酚酸钠和朴热息痛的复方制剂，有较好的镇痛效果，尤其适用于手术和外伤引起的疼痛［5］。
我国现有癌症患者约200万，各种风湿病患者约3 500万。因此，必须合理使用镇痛、解热镇痛抗炎药。参照WHO制定的癌症病人3阶梯止痛方法用药，达到2000年癌症病人不痛目标，使肿瘤病人在解除疼痛的同时，不致产生身体依赖，精神依赖和成瘾，尽量避免类似二氢埃托非在人群中滥用，造成成瘾、中毒、死亡事件再次发生［6］。对镇痛药应严格按照麻醉药品的管理制度，严格控制，科学管理，安全有效，合理使用。


（一）阿司匹林（Aspirin）
阿司匹林具有中等程度的镇痛作用，同时也有解热和抗炎作用。有关阿司匹林不良反应的报道很多，一般在治疗剂量下，不良反应的发生率并不太高。
　　1．不良反应
　　（1）过敏反应：药物引起的过敏反应能诱发或加重病人的哮喘。据统计慢性哮喘病人中大约有２８％不能耐受阿司匹林。阿司林属于抗原性很强的化合物，即使在较小的剂量下对少数过敏体质者也较易引起各种皮肤反应，包括荨麻疹、固定形药疹等。不能耐受阿司匹林病人的血管舒缩性鼻炎。可以从病人断续的大量水鼻分泌以及随后出现的慢性鼻塞来辨别。通常可见有鼻息肉，在鼻息肉切除后有复生的趋势，副鼻窦粘膜有水肿，会发展成增后性鼻窦炎。鼻部症状通常先于支气管哮喘。阿司匹林诱发的过敏反应类似于,免疫球蛋白Ｅ（ＩgＥ）介导的特异反应，但也可能与免疫反应有关。大多数不耐受阿司匹林的人常患有慢性哮喘或慢性荨麻疹。
　　（2）呼吸系统：可能产生严重的哮喘和鼻液溢。在严重过量时，可见换气过度。
　　（3）神经系统：仅在服过量的阿量司匹林时，才会出现中枢神经症状，虽然有的国家把阿司匹林作为兴奋药，有的作为安眠药，但在正常剂量下它对中枢神经活性无影响。
　　（4）消化系统：近来临床医生最关心的不良反应是胃肠道出血。临床研究表明，它是第三类不良反应，中用药人数的１.0%。阿司匹林诱发的胃损害还可能与前列腺素Ｅ类有联系，后者能抑制胃液分泌和增加胃粘膜血流。近来报道，小剂量（50mg/d）长期应用，同样可引起老年人群胃肠出血，应引起注意。
　　（5）泌尿系统：能引起肾小客细胞短暂性脱落、改变尿酸排泄、抑制安体舒通（Spironolactone）作用和在一定的临床条件下肾功能可逆性的减弱（其表现为肾小球滤过能力下降）。患有涉肝或肾的严重全身性疾病的病人，其肾功能似乎容易受影响。
　　（6）造血系统：阿司匹林可能通过几种不同的机理造成贫血。最常见的是因胃肠道潜血损失而引起的缺铁性仇敌,因住院病中其发生为１％。
　　（7）瑞夷氏（Reye）综合征：症状包括意识障碍、呕吐、急性脑水肿、肝脏或其它脏器出现脂肪沉淀、线粒体变形、谷草转氨酶（GOT）、谷丙转氨酶（GPT）、乳酸脱氢酶（LDH）和肌酸磷激酶（CPK）值急剧升高，高氨症和低血糖等，死亡率较高。
　　（8）特殊器官：耳鸣、耳聋和眩晕是水杨酸中毒的典型症状，但抗炎剂量的阿司匹林也会引起耳鸣。
　　（9）皮肤：阿司匹林可引起各种皮肤反应，包括荨麻疹和血管神经性水肿、紫癜、结节性红斑、多形红斑、脓胞性牛皮癣和出血性脉管炎。象StvinsJohnson综合征和中毒性坏死（Lyell氏综合征）这些有生合危险的严重症状也曾归因于阿司匹林。长期服用阿司匹林与自发性脱发之间可能有因果关系。
　　（10）对下一代的影响：妊娠期服用水杨酸类药物可能引起早期妊娠流产。水杨酸钠能抑制人胚胎中肾和肺的细胞复制。大剂量的阿司林与产期亡率、死产和新生儿体重低有明显关系。在分娩期间服用阿司匹林使产程延长，这是前列腺素合成受抑制所致。
　　2．相互作用    由于乙酰水杨酸本身，特别是在体内水解为水杨酸盐后，能与血浆蛋白竞争性结合，促使某些物从血浆结合状态游离出来，从而增强了它们的作用与毒性，因此在与双香豆类抗凝血药、甲碘丁脲类降血糖药、甲氨喋呤、巴比妥类催眠药以及苯妥英钠等合用时，应特注意，以免中毒。

（二）别嘌呤醇
　　1．不良反应
　　（1）神经系统：可见有头痛、头晕及其他外周性神经病症状。
　　（2）消化系统：中毒性肝炎可随全身性过敏反应，也可能发展至严重的肝细胞坏死。
　　（3）泌尿系统：因全身性过敏反应而现现脉管炎的病人可能发生进行性肾衰竭和清除率下降伴有少尿。组织学检查显示脉管炎和肾小管坏死伴有类纤维蛋白堆积。
　　（4）造血系统：各种过敏反应常伴有嗜酸性白细胞增多。肝功能正常的病人白细胞减少和粒细胞缺乏症极为罕见，但有时也会出现可逆性白细胞减少，发热和寒战。
　　（5）皮肤：皮肤反应较常见，发生率一般可达１０％，肾病患者可高达15％以上。皮疹、荨麻疹、红斑样皮疹、丘疹水泡性反应和瘙痒是短暂性的，停药后很快消失，但如再次用药，上述平状会复发。危险性的皮肤反应如剥脱性皮炎和表皮坏死（lyell综合征）极罕见，但可能发生。在治疗期间也会出现肌肉疼痛。
　　2．相互作用 若病人同时接受别嘌呤醇和氨苄青霉治疗，过敏反应肤反应发生率会迅速增加，在一项临床研究中可达22.2%,别嘌呤醇的尿排泄有关还不很清楚。别嘌呤醇能明显增强6-巯基嘌呤和硫唑嘌呤的治疗作用和毒性，这两促嘧啶抗代谢产物代谢的变化和特天然存的嘧啶一们。当同时给予别嘌呤醇时，6-基嘌呤的标准剂量应减少至1／4。别嘌呤醇可能增加环磷酰胺和基它细胞抑制剂的毒性，原因不明。

参考文献

1，陈新谦，金有豫.新编药物学.第14版.北京：人民卫生出版社，1998.143～150
2，付　平，王春霞.一种新型强效消炎镇痛药奥尔芬.医药导报，1998，17(5)：333
3，陈晓岗，陈晋东.萘普待因镇痛效果随机双盲对照研究.中国临床药理学杂志，1998，14(3)：141
4，粟怀广.路盖克用于骨科镇痛108例效果评价.中国新药杂志，1998，7(6)：469
5，周汉建，余步云.蒙洛英注射治疗各种疼痛性疾病88例.医药导报，1998，17(8)：4
6，刘志明.二氢埃托非在人群中滥用与依赖性问题的探讨.中国临床药理学杂志，1999，15(1)：77