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云朵的丈夫告诉我，她走了，带着遗憾和不解。云朵是我在肺癌患友群里认识的一个作家，2008年被确诊肺癌，治了11年。2019年，因为看到病友群里好几个病患用了某种免疫疗法后肿瘤缩小、病情缓解的消息，云朵也动心了。当时主治医告诉她，目前肿瘤已经控制得很好，没必要去“跟风”尝试，但她和丈夫商量后还是决定放手一搏。用药后，免疫治疗未她起到预期疗效。随着肿瘤进展，云朵也离开了我们。她先生还问过我，为什么妻子用了之后，并没有和其他“幸运儿”一样呢？ 这是一个用生命换来的惨痛教训，事实上，这样看了别人用药有效，自己也去尝试的例子在肿瘤患者里不少。如何让抗肿瘤药物用在“刀刃”上，用得更精准呢？《医师报》记者近日采访了肺癌专家——广东省人民医院终身主任吴一龙教授、广东省人民医院医学研究中心主任张绪超教授，从各自的角度谈谈肿瘤规范化治疗的那些事。
01 什么药适合什么患者有严格的界定
“现在，在肿瘤治疗领域，CAR-T细胞治疗非常热，前段时间有人炒作‘120万医生帮你治好肿瘤’。医生都知道CAR-T只是针对部分血液肿瘤患者，但是现在很多实体瘤患者，肝癌、肺癌、乳腺癌患者都来找医生要用CAR-T治疗。”吴一龙教授痛心地说，这是完全错误的。还有的患者和家属，尤其是患者的女性家属，会用网络上搜索到的治疗方法，自己做治疗。这两种情况是在患者中常常能看到的用药误区。
不光是患者，医生中也存在认知误区。有些医生还没等检测结果出来就给患者做了治疗；有些患者明明没有靶点，医生想让患者试试某个靶向药等等，这都是不正确的。药物的选择应建立在明确诊断的基础上，要根据每个患者具体的情况，如病理类型、分期、基因突变或者是适不适合免疫治疗等来综合判断。
02 精准诊断是精准治疗的基石
“要保证肿瘤患者用药精准必须要精准诊断。”吴一龙教授表示，精准诊断有几个步骤：首先，进行组织活检来判断他是不是肿瘤患者。其次，要进行分期，最好用的方法是PET-CT，可以根据影像学将肿瘤分为早、中、晚期。第三，要判断适合的治疗方式，靶向治疗还是免疫治疗等。第三步工作可以伴随第一、第二个步骤进行。吴一龙教授还特别提到，患者无需担心肿瘤穿刺取标手段会造成肿瘤扩散，这种可能性很小。“判断合适的肿瘤治疗方式就需要患者进行基因检测。”张绪超教授补充道，“基因检测，其实就是靶点检测，是当今肿瘤诊断规范化核心中的核心。” 以肺癌为例，肺癌分型多达几十种，随着医疗和检测技术的进步，多种不同类型的肺癌患者均能获得个性化的精准治疗方案。如何区分、用什么样的方案？最重要的就取决于基因检测。只有明确患者基因中所携带的药物作用靶点，才能保证个体化用药。以前，肿瘤治疗不需要进行分子诊断（包括基因检测、免疫组化），随着精准肿瘤学发展到今天，一切发生了翻天覆地的变革，分子诊断已成为临床规范治疗和用药的基石。每种药物都有特定的靶点，必须进行基因检测，否则易造成用药不准确，不仅带来昂贵的经济花费、不良反应，更严重的是耽误患者的治疗时机。早期，绝大多数患者没有认识到分子诊断的重要性，认为基因检测没有必要，因为花费太高、经济负担重，而不愿意接受。针对这个问题，目前已有相关检测机构和基金会为患者提供基因检测上的慈善补助，帮助减轻经济负担，从而鼓励更多患者通过科学、规范的检测，接受精准的临床治疗。随着国家在肿瘤规范化领域的工作逐渐深入，肿瘤常见的靶点检测理念逐步深入人心，基层医院，包括县级医院，都有基因检测意识。但也应该看到，在一些偏远、医疗资源匮乏的地区医院，部分患者的靶点没有及时进行检测靶点，这样的治疗过程是存在缺陷的，这也是今后要改善的地方。
03 肺癌基因检测需要测哪些靶点？
从国际指南、包括国内指南，以及临床实际需求来看，推荐每一个肺癌患者尽可能做分子诊断，优先推荐的是非小细胞肺癌里面的一些亚类，特别是包括肺腺癌在内的疾病组织学分类相对比较难的患者，都推荐做分子诊断，因为只有通过广泛的分子诊断才能帮助临床医生了解该患者有没有可用的靶点。“从全球来看，推荐凡是有重要医学证据的靶点都要检测。”张绪超教授说，而我国包括CSCO指南和国家卫健委的指南中均明确，对已有药物可及的靶点应该进行检测。但应该看到，分子诊断技术是多基因平行检测的，很少做单个基因检测，而且多个基因检测花费不会大幅增加。所以，临床上会鼓励患者在取一次组织的情况下，尽可能多地了解、检测疾病的靶点。张绪超教授还表示，即使检测出的靶点目前国内药物尚不可及，其检测结果也给患者提供了更多治疗选择。比如，对于一些正在国内进行临床试验的药物，患者可以选择入组免费获药，或者到该靶点药物已获批的国家治疗。此外，充足的靶点检测结果还可以为医生进一步了解肿瘤发病机制提供支撑。由于当前各类基因检测方法的技术特点不同，少部分患者可能会出现基因检测结果不准确的现象。因此，在合适的情况下，患者也可以通过选择多基因检测结合高灵敏度的单点检测，获得更为精准的检测结果，为后续的精准临床治疗提供指导性依据。目前，对肿瘤组织进行基因检测最为常用。而测序技术的飞速发展，通过血液中游离DNA、胸腹水等其他的生物样本进行基因检测也成为可能，进一步提高了临床医生疾病诊断的准确性。
04 基因检测和用药都应遵循规范
面对复杂的肿瘤，一个人的知识和力量总是有限的，需要整个体系的规范化。从基因检测的质量控制、到合理用药指标考核，这些措施的实施，都是从不同维度来保障肿瘤治疗决策的精准性。分子分型是非小细胞肺癌实施靶向治疗的前提。选择准确、快速、恰当的检测方法，全面筛选出适用靶向药物的目标人群具有重要临床意义。2021年6月，《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2021版）》出台，为病理学检测的规范化提供了指导，也有利于提高病理报告的合格率和结果的可靠性。精准诊断后，选择药物也需要遵从一定的规范。“国家卫健委合理用药专家委员会专门制定了《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》，这个指导原则是最具权威性的。”吴一龙教授表示，其次是指南，包括CSCO、中国抗癌协会、中华医学会的相关指南。吴教授表示，历史发展到今天，肿瘤医生手中已多了很多有效的武器，如何用好药也有几条标准：首先，监管部门批准的药物应当优先考虑；第二，根据药物适应证用药；第三，在满足前两个条件的情况下，药物的选择是几个因素的平衡：药物的有效性、不良反应、患者用药后生存质量、经济承受能力，根据这四个维度，建立了一套C-TONG评分系统，可以让医生在众多的药物里面选择更适合的药物。对于指南中没有明确规定的“特殊情况用药”问题，吴教授也进行了解释，由于监管部门的审批相比于药物研发和临床研究会滞后一些，针对这种情况，《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》里也专门做出了规定，即以下情况为“特殊情况用药”，并非“过度治疗”或“超适应证治疗”：该药物在国内可及但没有适应证，但在其他国家有已获批的适应证；该药物的某些适应证未获批，但其在国际上已有大型的多中心随机对照临床研究结果表明它针对某癌种的有效性。以上两种情况，在医患达成充分沟通和意见一致的前提下，医生是可以为患者提供该药物治疗的。
规范治疗，人人获益
在采访最后，吴一龙教授表示，近些年国内的肿瘤规范化诊疗已取得长足进步和提升。以肺癌为例，在精准分期的基础上，通过基因分型和免疫分型，中国肺癌治疗已经建立起一套规范的治疗方法和措施，肺癌五年生存率可以达到40%以上，这是前所未有的。因此，在肿瘤规范化治疗的发展进程中，无论医患，人人都能从中获益。
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