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vtalk 肺癌前沿 肺癌前沿
2020年9月 JCO oncology practice专栏报道了一个致死性皮肤毒性的非小细胞肺癌案例。该案例的提示意义笔者认为值得深思。
病例梗概 一名72岁的亚洲女性，不吸烟，初始诊断为IVB期NSCLC 腺癌（T2bN3M1C），组织和ctDNA诊断提示EGFR野生型，ALK/ROS1 IHC阴性，PD-L1＜1%。患者在等待ctDNA NGS测序的过程中接受了2个周期的化疗，随即接受2个周期的pembrolizumab联合化疗。直至Foundation One NGS检测发现少见的EGFR20外显子插入突变（这个检测turn around time 也太长了。。。）。患者随后转而接受osimertinib进行治疗，距最后一次pembrolizumab化疗时间为3周。 3周后，患者出现腹泻，胃炎，弥漫性的斑疹丘疹，osimertinib停药后，接受静脉补液，抗生素，皮质醇治疗和外敷，症状仍持续恶化，皮损迅速扩散到＞90%的表皮免疫，并且出现表皮松解坏死。尼氏征阳性（尼可拉斯基征(Nikolsky sign)是完整的浅表表皮在剪切力作用下的脱出，表示在真皮-表皮交界处的皮肤上有一个切割平面。组织学图像包括皮肤损伤本身与正常皮肤的较薄、较弱的附着-导致容易脱位） 尽管入院加护病房、静脉注射大剂量甲基强尼松龙、静脉注射免疫球蛋白、鼻胃肠喂养和包扎，病人的病情继续恶化。 皮肤活检显示创面有强烈炎症 浸润伴基底空泡变性，形成数个凋亡小体
中毒性表皮坏死松解评分 (SCORTEN)预测有35%的死亡风险，患者在入院19天后死于irAE并发症。 无独有偶，在2019年,AOO发表了一项在MSKCC进行的回顾性分析，分析了接受osimertinib与PD-1/L1抑制剂序贯治疗的严重irAE的发生率（无论先后）。研究发现 6/41例在接受PD（L）1抑制剂治疗后的患者在随后接受osimertinib治疗后出现严重irAE，包括G3 肺炎，G3肠炎，G4肝炎。这种现象在治疗间隔在3个月以内者更为明显。与此相反，先接受osimertinib再接受ICI治疗患者则未见SAE报道。irAE发生的中位起始时间在osimertinib开始治疗后20天左右。 Annals of Oncology 30: 839–844, 2019 TATTON的摘要报告中(同时durvalumab + osimertinib)显示 联合治疗的38%(13/34)和15%(5/34)患者出现任何级和3-4级肺间质性疾病。 Ahn MJ, Yang J, Yu H et al. 136O: osimertinib combined with durvalumab in EGFR-mutant non-small cell lung cancer: results from the TATTON phase Ib trial. J Thorac Oncol 2016; 11(4): S115. 在局部晚期，不可切除的III期疾病中，所有非小细胞肺癌患者都可以接受durvalumab作为标准的[1]治疗，不管EGFR状态如何。这可能会对未来在egfr突变的非小细胞肺癌患者中使用奥西莫替尼的安全性产生重要影响。如果随后接受Osimertinib治疗，应密切监测患者是否存在irAEs，特别是如果自上次PD-L1抑制剂后间隔时间小于3个月的人群中。同样的潜在危机，可能存在于突变率较高的中国NSCLC患者人群中，新辅助免疫如火如荼的开展，ADAURA摧枯拉朽的阳性结果，DFS HR 0.17 for Stage II-IIIA， DFS HR 0.21 when stage Ib were added。 是否有很可观的一部分人群将接受 新辅助免疫+手术+osimertinib adjuvant 这种免疫时代的trimodality治疗？柳叶刀的锋芒是否准备好了直面诡谲的irAE风暴？
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