右肺下叶前基底段（RS8）切除术

右肺下叶前基底段（RS8）切除术

一、麻醉
采用全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气。
可以根据情况选择清醒不插管，静脉镇静镇痛。
二、体位
90度健侧卧位。
三、切口

• 电视胸腔镜术或者机器人辅助胸腔镜手术，根据术者的经验和设备安排切口。
• 开放式/开胸术，前外侧切口，腋下保留胸肌切口，后外侧切口等。
  

四、手术步骤
（一）主要流程

• 入胸探查，确定手术方案。将下肺牵向背侧，解剖斜裂与水平裂交界的胸膜，切开肺动脉鞘并沿叶间动脉分离，显露下肺动脉干，解剖显露中叶动脉支（A4+5）、背段动脉（A6）和基底动脉干（A7-10）。若斜裂前部发育不全，则予直线切割缝合器处理切开。
• 将下肺牵向后下方，沿基底动脉干向远心端分离，同时将基底干支气管亦尽可能向远心端分离，显露内侧基底段支气管（B7）。依据B7走行辨清A7后继续沿基底动脉干向远心端充分分离至足够长度并清晰显露A8、A9+10,将基底动脉干套带轻轻提起以显露走向前外侧的前基底段支气管（B8）,并依据B8走行明确识别A8，结扎切断A8。
• 将A8远心端残端提起，注意保护穿行于B8与B9之间的段间静脉，进一步解剖分离B8至足够长度，缝合切断/结扎切断B8。
• 提起B8远心端残端，暴露V8，沿V8表面尽可能的往远心端分离，识别穿行进入S8的段内静脉，予以分别结扎切断。
• 予纯氧充分鼓肺至下叶完全复张后恢复单肺通气，等待10-15分钟直至S6、S7+9+10段肺组织全萎陷，塌陷的肺组织与膨胀的S8肺组织之间形成清晰的分界线。使用电凝或直线切割缝合器沿段间平面切割完整分离S8。
• 如为肺恶性肿瘤，采样/活检/清扫肺门淋巴结、叶间淋巴结、下叶淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、下肺韧带淋巴结和右下气管旁淋巴结。
  

（二）关闭前检查和关胸流程

• 将残肺置入取物袋由切口/主操作孔取出。通常需要将标本送冰冻病理检查。
• 胸腔内注水，涨肺，气道压控制在15-20 mmH2O，观察叶/段支气管残端及段间平面残面，确保无明显漏气（有时漏气无法完全避免，需要术者权衡处理），确认余肺段复张是否良好。
• 检查胸腔和胸壁无活动性出血。留置胸管。逐层关胸，术毕。
  

五、关键点和注意事项：

• 胸部手术切口的类型和选择。
• 术前应仔细阅读CT薄层扫描图像及三维重建，确保对靶肺段的解剖结构走行了然于胸。
• 靶肺段与保留肺段间的段间裂/边界/交界线的识别。
• 前基底支气管B8多直接发自基底干支气管并走向前外侧，变异少。前基底段动脉A8则居于浅面与B8支气管紧密伴行，较易显露与辨别。
• A8可单独起源于基底动脉干，或与A7、A9共干，但其无论如何起源或分支，最终均与B8紧密伴行，故术中如遇疑问，可将邻近血管支气管均充分游离，明确与B8伴行的动脉分支A8b可先予离断，清晰显露B8走向后再依据B8支气管走行来辨认A8a。
• V8a往往为段内静脉，而V8b为段间静脉，其主干行走于B8和B9之间，V8b内侧支是唯一的浅在静脉，居于B7和B8之间，故术中切勿轻易结扎切断，可沿V8尽量往远心端游离，明确来自S8的静脉分支方可切断。
• S8切除后可造成S7的孤立扭转，故术后可将S7与S4+5缝合固定数针。
• 肺创面处理：可在肺创面覆盖促进愈合的生物材料（如奈维），喷洒生物蛋白胶等，可能有助于减少或者缩短术后漏气。
  

六、解剖和操作图示：
[待制作]

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编撰：杨学宁

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参考文献：

• Hiroaki Nomori. Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer. Springer Nature. 2024
• Hendrik C. Dienemann, Hans Hoffmann, Frank C. Detterbeck. Chest Surgery. Springer surgery atlas series. Berlin : Springer, 2015
• 陈亮,朱全 主编. 全胸腔镜解剖性肺段切除手术. 2015
• Dominique Gossot. Atlas of Endoscopic Major Pulmonary Resections. 2010
• Pearson, F. Griffith.; Patterson, G. Alexander. Pearson's thoracic and esophageal surgery, 3rd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone/Elsevier, 2008
• 王群,葛棣,蒋伟,袁云锋. 复旦大学附属中山医院胸外科. 2017